邓某，女，59岁，退休职工。2016年5月24日初诊。

主诉：胸闷、憋气反复发作4年，加重伴双下肢水肿5天

现病史：患者自述4年前和家人生气后出现胸闷、憋气，情绪稳定及休息后无明显缓解，无心前区和胸骨后疼痛，无视物旋转，遂由家属送入县人民医院就诊，查心电图示：ST-T改变，心率122次/min，心脏彩超示：左心房、左心室增大，二尖瓣和主动脉瓣中度反流，左室舒张功能降低。后住院治疗予以硝酸异山梨酯注射液、丹参注射液等静脉滴注，单硝酸异山梨酯片、阿司匹林肠溶片、血塞通片等药物口服后，胸闷憋气症状较之前明显改善。后患者病情稳定出院，出院后患者一直服用单硝酸异山梨酯片、阿司匹林肠溶片、血塞通片等药物，心率控制在80-90/min上下。5天前因与人争吵后心情不畅，出现胸闷、憋气，活动后气短明显，小便量少，双下肢水肿，大便干，无心前区及胸骨后疼痛，遂来我院门诊求治于陈老。BP：126/86mmhg，心率102次/min。刻下：胸闷，憋气，心慌时作，动则气短，自汗出，伴头晕，耳鸣，面色少华，后背凉，尿量少，双下肢水肿，无心前区疼痛，纳差，睡眠差，夜尿频，大便干，舌质淡胖边有齿痕，苔白微腻，脉沉无力。

中医诊断：胸痹   心肾阳虚

中医治法：温补心肾，利水消肿

方药：瓜蒌薤白汤合金匮肾气丸加减：

瓜蒌皮15g    薤白15g     生黄芪30g    猪苓15g

茯苓15g      车前子15g   山药15g      山茱萸15g

泽泻15g      苏木15g     郁李仁20g    白术15g

山楂30g      丹参20g     玄参20g      甘草6g

5剂，水煎服，2日1剂，每日3次，每次200ml。维持西药用量，并嘱其低盐低脂饮食，适量运动，调畅情志。

二诊：患者服上方后，自觉食欲好转，睡眠差，每晚需服用艾司唑仑片方能入睡，头晕好转，胸闷，憋气减轻，双下肢水肿减轻，大便两日一次，BP：150/90mmHg，舌质淡胖，边齿痕，苔薄白腻，脉沉涩。续用前方5剂，加入柏子仁以养心安神。

三诊：患者连服上方后，诉无明显胸闷，憋气，双下肢轻度水肿，睡眠好转，偶有心悸。舌质淡胖，苔薄白，脉沉涩。患者病情好转，缓则治其本，改用补益气血，宁神定志之养心汤巩固治疗。并嘱患者避风寒，适起居，注意调摄情志。

后随访，患者偶有因思虑过度而导致胸闷，憋气发作，服药后能缓解。

按：胸痹多由气血亏虚，阳气衰微或气滞血瘀，导致诸脉不畅，心失运行所致。本案病机关键是心阳，肾阳亏虚，导致心失温煦，心阳不振，阳虚水停，则见小便短少，下肢水肿。水饮内停，上凌于心则发为心悸，上犯清窍则耳鸣；心阳不足，无力温煦肌表，可见恶寒自汗；舌质淡胖边齿痕，苔白腻，脉沉涩，均为阳气不足，水饮内停之象。首诊时用瓜蒌薤白散合金匮肾气丸加减，并加入强心利尿，利水消肿的猪苓，车前子，以改善患者胸闷和双下肢水肿，后病情好转，则改用益气养血，宁神定志的方剂益善其后。

                                                  何怡整理