一、肝硬化认识

肝硬化是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。病理特点为广泛的肝细胞变性、坏死，弥漫性纤维组织增生，并有再生小结节形成，肝小叶的正常结构和血管解剖破坏，导致肝脏质地变硬而成为肝硬化。临床上早期可无症状。晚期则以肝功能损害与门静脉高压为主要表现；甚则常出现严重并发症。

中医学认为本病属“鼓胀”、“单腹胀”等范畴，因腹部胀大如鼓而命名。以腹部胀大，皮色苍黄，甚则腹皮青筋暴露，四肢不肿或微肿为特征。多因酒食不节，情志所伤，感染血吸虫，劳欲过度以及黄疸积聚失治，使肝、脾、肾功能失调，气、血、水、瘀积于腹内而成。

[病因病机]

陈老师将肝硬化分为积聚与鼓胀两种疾病进行辨证施治，抓住病变脏腑和病理本质，是临床取效的关键。

积聚是腹内结块或胀或痛的统称。积聚分述有别，积触之有形，固定不移，痛有定处；聚触之无形，聚散无常，痛无定处。明·张景岳《景岳全书·积聚论治》曰：“积者，积垒之谓，由渐而成者也；聚者，聚散之谓，作止不常者也。

鼓胀是以腹大胀满如鼓、皮色苍黄、腹壁青筋暴露、四肢枯瘦为主要表现的一类疾病，是中医古代四大难证（风、痨、鼓、膈）之一，又称“水鼓”“石鼓”“蜘蛛鼓”“单腹胀”。病名首见于《内经》，在《灵枢·水胀》中就指出其证候特征。曰：“鼓胀如何？岐伯曰：腹胀身皆大，大与腹胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”

二、积聚型肝硬化案例

陈老师认为积聚型为肝硬化代偿期，其病位在肝脾，病机为肝脾受损，脏腑失和，气机阻滞，瘀血内停，其病理因素主要是“血瘀”。病理性质为本虚标实。因此，治疗重点放在肝脾的调理上。陈老师强调肝脾同治，以疏肝健脾、行气活血为主要治疗手段；对中后期的肝藏血机能衰退，提出养肝之精血，健脾胃之运化，使肝病发展缓慢。临床上将此型分为肝郁脾虚证、气滞血瘀证及正虚瘀结证。

1) 肝郁脾虚型

初诊（2005年3月2日）陈某某，女，53岁，农民，剑阁县龙源镇人。主诉：间断性乏力、身困，右肋疼痛6年，加重1月。6年前曾诊断为“慢性乙型肝炎”，先后曾于多家医院诊治，服用中西药，症状时轻时重，近一月来，患者全身乏困无力，右肋胀痛，肋下积块软而不坚，胸腹痞闷，口淡乏味，神疲乏力，少气懒言，大便溏泻，进油腻后加重，舌暗红，苔薄白，脉弦细。肝功检查报告：HBｓ-Aｇ（+），HBｅ-Aｇ（+），HBｃ-Aｂ（+），ALT：116U/L，AST：96U/L，A/G=43/34;血常规报告：WBC：1.8×10^9/L，PLT：65×10^9/L，HB：96g/L,RBC:3.28×10^12/L;B超提示：肝实质回声增粗，脾大；胃镜提示：食管静脉曲张，慢性萎缩性胃炎。

陈老师辨证为：肝郁脾虚。

治法：疏肝健脾，活血祛淤。

方药：四逆散合六君子汤加减。

 人参15g     柴胡15g      香附15g     枳实30g

  白芍30g     川楝子15g      法半夏15g     白术15g

  茯苓15g     当归15g      丹参30g      黄芪30g  

  陈皮15g     薏苡仁30g      车前草15g     郁金15g   

  甘草6g

    7剂，水煎服，每次400ml，一日三次，饭前服。

    医嘱：注意休息，不要疲劳，少食多餐，饮食宜清淡多样化。

二诊（2005年3月15号）服上方后，诉乏力身困减轻，纳食可，胃脘胀痛好转，仍觉右肋部隐痛，头晕，大便稀溏，上方加黄连15g、乌药15g，7剂，水煎服。

三诊（2005年4月2号）服上方后，诉右肋疼痛减轻，头晕、口干、乏力好转，坚守上方继续服用14剂后，临床症状明显好转，后继续坚持服用6月，患者无明显不适，复查肝功能一切正常。

[临证心得]

陈老师认为，本病病机虽较为复杂，可累及肝、脾、肾、气、血、阴、阳等，且虚实错杂互见，但正气虚贯穿于本病的始终，而“肝郁脾虚”是慢性肝病的根本病机。因此：“疏肝健脾，活血祛瘀”实则遵仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之原则，以“四逆散合六君子汤”加减。方中柴胡、白芍柔肝止痛，养血敛阴；白术除胃中之湿热，补脾家之元气；枳实、陈皮泻心下痞闷；丹参、当归、香附、川楝子、郁金、乌药活血祛瘀，行气止痛；党参、黄芪补气扶正。从而使患者症状消失，肝功血象改善，病情稳定。

2) 气滞血瘀型

初诊（2005年4月3日）蒲某某，男，46岁，个体，剑阁县剑门关镇人。主诉：患乙肝病史10年，加重伴右肋下积块伴疼痛6月。7年前因门静脉高压明显，肝脾肿大，曾在我院行“脾切除术”，近6月来自诉右胁胀痛，胁下积块，按之坚硬，硬痛不移，面色晦暗，肌肤甲错，头颈胸部蛛丝赤缕，朱砂掌，纳呆腹胀，齿鼻衄血，舌下青筋怒张，舌质紫暗，脉细弦。肝功检查报告：HBｓ-Aｇ（+），HBｅ-Aｇ（+），HBｃ-Aｂ（+），ALT：142U/L，AST：126U/L，A/G=67/42;血常规报告：WBC：3.2×10^9/L，PLT：45×10^9/L，HB：76g/L,RBC:3×10^12/L;B超提示：肝硬化；胃镜提示：食管静脉曲张。

陈老师辨证为：气滞血瘀

治法：行气活血，化瘀消癥。

方药：膈下逐瘀汤合失笑散加减

当归15g    川芎10g     桃仁15g     红花10g

延胡索15g   乌药15g    牡丹皮15g     焦栀20g

炒蒲黄12g   五灵脂12g   虎杖15g     垂盆草15g  

地耳草15g   刺五加12g   赤芍15g     甘草6g

14剂，水煎服，每次400ml，一日三次，饭前服。

  医嘱：注意休息，不要疲劳，少食多餐，饮食宜清淡多样化。

二诊（2005年5月2日）服上方后，诉右肋疼痛减轻，牙龈出血减少，口仍干不欲饮，积块略有减少，舌淡暗，苔白，脉弦涩，上方加水蛭6g、穿山甲6g、鳖甲15g，14剂，水煎服。

三诊（2005年6月2日）服上方后，自诉右肋疼痛消失，右肋下积块明显缩小，质地变软，牙龈出血好转，陈老师坚持效不更方，继续服用上方30剂，随访1年，查肝功恢复至正常值，为巩固疗效，诉患者继续服用上方半年。

[临证心得]

陈老师认为本病例是由慢性病毒性乙型肝炎治疗不当发展而成，由于肝失调达，肝郁日久，必致脉络瘀阻，形成瘀血内结。瘀结日久，则脾肝损伤，故临床上多为本虚标实，虚实夹杂，在治疗中宜以行气活血化瘀消癥。方中用活血化瘀，软坚散结，对肝硬化积块有显著疗效。

3) 正虚瘀结型

初诊（2005年5月12日）刘某某,女，42岁,教师，剑阁县普安镇人,西医诊断为脾大性肝硬化 ,曾先后求治于多家医院，服用中西药物，症状时轻时重，而后来我院求治于陈老。病人面色黧黑,体质羸瘦,手足心热,肝掌,蜘蛛痣明显,齿衄,鼻衄,食纳少,脘腹胀,无腹水,大便日一行;小便色黄 ,脾大过脐。舌质淡,苔白 ,脉虚数无力。肝功检查报告：HBｓ-Aｇ（+），HBｅ-Aｇ（+），HBｃ-Aｂ（+），ALT：385U/L，AST：167U/L，A/G=54/43;血常规报告：WBC：2.8×10^9/L，PLT：25×10^9/L，HB：65g/L,RBC:2.2×10^12/L;B超提示：肝硬化；胃镜提示：食管静脉曲张。

陈老师辨证为：正虚瘀结型

治法：大补气血，活血化瘀。

方药：归芍六君子汤加减。

红人参30g   黄芪30g     白术20g     茯苓15g  

山药20g     法半夏15g   陈皮15g     当归15g

大枣15g     白芍30g     鸡内金15g   鳖甲15g

龟板15g     丹参20g     郁金15g     牡蛎30g

炙甘草10g

7剂，水煎服，每次400ml，一日三次，饭前服。

  医嘱：注意休息，不要疲劳，少食多餐，饮食宜清淡多样化。

二诊（2005年5月28日）服上方后，患者自诉症状改善，腹胀减轻，纳眠可，二便正常，于前方去鳖甲，加三七粉15g、田基黄15g、灵芝15g，继服14剂，复查肝功能恢复至正常值，诉患者继续服用上方1年以稳定病情。

[临证心得]

陈老师认为此病症为气机阻滞，瘀血内停，其病理因素主要是血瘀，是本虚标实，加之病变日久，导致脾虚，治疗上应标本同治，宜扶正气，补脾固本，以防传变，方中六君子汤加黄芪健脾益气达到扶正气作用；当归、丹参、三七粉活血化瘀；鳖甲、龟板活血化瘀软坚化癥；诸药合用达到补益气血，活血化瘀作用。

三、鼓胀型肝硬化案例

陈老师认为此型为肝硬化失代偿期，其病位在肝、脾、肾，病理关键是肝脾肾三脏功能障碍，气、血、水三邪阻滞聚于腹中，属本虚标实，虚实夹杂之证。提出温阳利水之法，临床疗效显著。临床上将此型分为水湿内阻证、寒湿困脾证、湿热蕴结证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证及瘀血阻络证。

1) 水湿内阻型

初诊（2006年2月20日）赵某某，男，36岁，个体，剑阁县合林镇人。主诉：反复腹胀大、尿少3年余，加重1月。患者于5年前曾患“急性黄疸乙型肝炎”，经治痊愈后未作正规检查治疗，近1月来反复腹胀，尿少，自行口服利尿药后腹水消失，此后反复发作3-5次，7天前因劳累后出现腹大胀满，按之不坚，两胁胀痛，纳呆嗳气，食后脘腹胀甚，小便短少，大便不爽，舌苔白腻，脉弦滑。肝功检查报告：HBｓ-Aｇ（+），HBｅ-Aｇ（+），HBｃ-Aｂ（+），ALT：184U/L，AST：136U/L，A/G=36.2/30;血常规报告：WBC：2.4×10^9/L，PLT：75×10^9/L，HB：66g/L,RBC:3.2×10^12/L;B超提示：肝硬化，腹水，脾大；胃镜提示：食管静脉曲张。

陈老师辨证为：水湿内阻

治法：运脾利湿，理气行水。

方药：胃苓汤加减。

苍术15g     厚朴15g     陈皮15g     茯苓30g   

猪苓20g     泽泻30g     白术20g     车前子15g  

莱菔子30g   白芍15g     柴胡15g     大腹皮30g   

山楂15g     神曲15g     炒麦芽30g    鸡内金15g  

甘草6g

7剂，水煎服，每次400ml，一日三次，饭前服。

二诊（2006年3月5日）服上方后，自诉症状明显减轻，腹胀好转，尿量增多，饮食增加，将上方继续服用30剂后，腹水消失，复查肝功能正常。后以六味地黄丸加减调理治疗半年，以巩固疗效。

[临证心得]

陈老师认为本证治疗首先注重健脾利湿，理气行水，水湿内停乃鼓胀的直接病理因素，水湿停聚腹中，则腹胀满，治疗上必须消除腹水，要消腹水就得淡渗分列。正如“治湿不利小便非其治也”，方中猪苓、茯苓、泽泻、车前子、大腹皮利水渗湿消肿；苍术、厚朴、莱菔子行气消胀；山楂、神曲、炒麦芽、鸡内金健脾消食导滞。诸药合用达到运脾利湿，理气行水之目的。

2) 寒湿困脾型

初诊（2006年6月4日）罗某某，男，72岁，退休干部，青川县竹园镇人。主诉：反复腹胀大、尿少3年，加重15天。患者患乙肝病史25年，3年来反复腹大胀满，按之如囊裹水，近15天出现胸腹胀满，头重身困，纳呆乏力，怯寒肢冷，尿少足肿，大便溏薄，舌质淡红体胖，苔白腻，脉濡。肝功检查报告：HBｓ-Aｇ（+），HBｅ-Aｇ（+），HBｃ-Aｂ（+），ALT：138U/L，AST：162U/L，A/G=32.4/86.7;血常规报告：WBC：1.7×10^9/L，PLT：68×10^9/L，HB：70g/L,RBC:3.6×10^12/L;B超提示：肝硬化，大量腹水，脾大；胃镜提示：食管静脉曲张。

陈老师辨证为：寒湿困脾

治法：温阳健脾，行气利水。

方药：实脾饮加减。

白附片20g^{（先煎30分）}  干姜15g     白术15g     茯苓15g

    厚朴15g        木香15g     槟榔20g     木瓜15g

草果15g        车前子30g   桂枝15g     大枣15g

大腹皮30g      甘草6g

 7剂，水煎服，每次400ml，一日三次，饭前服。

二诊（2006年6月20日）服上方后，自诉腹胀减轻，精神尚可，纳眠可，尿量增多，舌质淡，苔白，脉缓。在上方基础上加生黄芪30g、丹参20g，14剂，水煎服。

三诊（2006年7月26日）服上方后，患者自诉一切症状均有减轻，腹略胀，复查B超提示：少量腹水，肝功能正常。舌质淡白，脉沉，继服上方30剂后，给予桂附地黄丸，善后调理一年后好转。

[临证心得]

陈老师认为本证由于肝、脾、肾功能彼此失调，脏腑虚者愈虚，气、血、水壅滞于腹中，水湿不化，实者愈实，故本虚标实，虚实交错，为本病病机。方中附子温脾肾，助气化，行阴水之停滞；干姜温脾助阳，助运化，散寒水；茯苓、白术健脾燥湿，渗湿利水，使水湿从小便而利；木瓜芳香醒脾，化湿利水；厚朴、木香、大腹皮、草果下气导滞，化湿行水。诸药合用，达到了温阳健脾，行气利水之功效。

3) 湿热蕴结型

初诊（2007年7月4日）梁某某，男，67岁，农民，剑阁县武连镇人。主诉：反复皮肤黄染乏力15年，加重伴腹胀尿少1月。2007年5月因反复身黄、目黄、尿黄，曾在县人民医院诊断为：亚急性型重型肝炎，住院一月余，转氨酶及黄疸指数略有好转，但腹胀大尿少持续不退，反复低热。现症见：身黄、目黄，尿黄如茶水而少，腹胀如鼓，青筋暴露，皮色苍黄，疲惫乏力，纳呆食少，口干而苦，大便不畅，夜寐不安，双下肢水肿，舌红，苔黄腻，脉弦数。肝功检查报告：HBｓ-Aｇ（+），HBｅ-Aｇ（+），HBｃ-Aｂ（+），T-BIL：396μmo1/L，D-BIL：301μmo1/L，ALT：366U/L，AST：109U/L，ALP：131U/L，GGT：91U/L，A/G=43/35，HBVDNA定量3.6×10^7IU/ml;血常规报告：WBC：1.9×10^9/L，PLT：65×10^9/L，HB：72g/L,RBC:3.4×10^12/L;B超提示：肝硬化，大量腹水，肝光点增多，胆囊壁水肿，脾大；胃镜提示：食管静脉曲张。

陈老师辨证为：湿热蕴结

治法：清热利湿、退黄。

方药：茵陈五苓散加减

茵陈30g     栀子20g     大黄10g     柴胡15g

白芍30g     板蓝根30g   枳实30g     厚朴15g

陈皮15g     茯苓20g     泽泻30g     猪苓20g  

金钱草30g   虎杖20g     桂枝15g     白术15g  

大青叶30g     田基黄15g     甘草15g

 7剂，水煎服，每次400ml，一日三次，饭前服。

二诊（2007年7月20日）服上方后，黄疸有所改善，大便稀溏，日行2-3次，舌质红，苔黄，脉滑，继守前法，加生白术30g以顾护脾胃，防苦寒败胃，连服7剂。

三诊（2007年8月6日）服上方后，黄疸明显减少，复查肝功：T-BIL：106μmo1/L，D-BIL：183μmo1/L，余指标正常。舌质淡红，苔薄白，脉弦。考虑其湿热已去大半，在原方中去大黄、大青叶、田基黄，加粉葛30g、炒麦芽30g，继服14剂，水煎服。诸症基本消失，加减治疗半年，肝功恢复至正常值，停药观察。

[临证心得]

陈老师认为因肝脾受伤，疏泄运化失常，气血交阻至水汽内停，以腹胀如鼓，皮色苍黄，脉络暴露。本案患者以身黄、目黄、尿黄、腹胀大为特征，多为湿热余邪蕴结肝胆不退，故谴方用药仅抓主要病机，方中茵陈、栀子、大黄、板蓝根、金钱草、大青叶清热利湿退黄，柴胡、白芍疏肝解郁，枳实、厚朴、陈皮顺气消胀，桂枝、白术、茯苓、泽泻利水消肿。临床上对黄疸湿热蕴结确实有显著疗效。

4) 脾肾阳虚型

初诊（2007年8月10日）陈某某，男，46岁，农民，剑阁县江口镇人。主诉：患者反复右肋胀痛10年，加重伴头晕乏力1年。现患者自觉腹大胀满不舒，入暮尤甚，面色苍黄，脘闷纳呆，怯寒肢冷，神疲乏力，少气懒言，小便清白、夜尿频多，大便溏薄，下肢浮肿，腰膝酸软，阳痿早泄，舌质淡胖边有齿痕，苔白腻，脉沉弱。肝功检查报告：HBｓ-Aｇ（+），HBｅ-Aｇ（+），HBｃ-Aｂ（+），ALT：68U/L，AST：72U/L，A/G=46/32;血常规报告：WBC：2.2×10^9/L，PLT：76×10^9/L，HB：85g/L,RBC:3.6×10^12/L;B超提示：肝硬化，腹水。

陈老师辨证为：脾肾阳虚

治法：健脾温肾，化气利水。

方药：真武汤合五苓散加减。

白附子20g^{（先煎30分）} 干姜15g    桂枝15g    生姜皮30g

茯苓皮30g      猪苓20g    泽泻30g    大腹皮30g

牛膝20g        车前子30g  补骨脂30g  生黄芪30g

防己15g        甘草6g

 7剂，水煎服，每次400ml，一日三次，饭前服。

二诊（2007年8月25日）服上药后，腹胀、头晕乏力、下肢浮肿、腰膝酸软均有减轻，舌质红，苔白腻，脉弦滑。原方加当归15g、川芎15g，继服30剂后症状基本消失，肝功两次复查均正常，后以逍遥丸服用2月，疏肝解郁，健脾养血，至今情况良好。

[临证心得]

陈老师认为本证为脾肾阳虚，肝阳不足，清阳不升，脾郁湿困，怯寒肢冷，神疲乏力，少气懒言，小便清白、夜尿频多，大便溏薄，下肢浮肿，腰膝酸软，阳痿早泄。即可断为肝阳虚，温肝之法即可用之。

5) 肝肾阴虚型

初诊（2007年9月7日）杨某某，女，68岁，退休干部，剑阁县下寺镇人。主诉：腹胀大6月，加重7天。患者半年前无明显诱因出现食欲不振，腰膝酸软，无发热、黄疸、恶心呕吐及腹痛等不适，曾于县人民医院诊断为“慢性乙型病毒性肝炎；肝硬化失代偿期”，住院给予“抽腹水、补充白蛋白、保肝”治疗半月，腹水减少出院。患者近7天出现腹胀如鼓，青筋暴露，形体消瘦，面色晦滞，唇紫口燥，纳差，嗳气，心烦失眠，齿血鼻衄，小便短少，伴双足踝水肿，舌质红绛少津，脉弦细数。肝功检查报告：HBｓ-Aｇ（+），HBｅ-Aｇ（+），HBｃ-Aｂ（+），ALT：65U/L，AST：72U/L，A/G=55/42;血常规报告：WBC：3.2×10^9/L，PLT：86×10^9/L，HB：90g/L,RBC:3.4×10^12/L;B超提示：肝硬化，腹水，脾脏肿大，门静脉内经约14mm、脾静脉内径约9.8mm。

陈老师辨证为：肝肾阴虚

治法：滋肾柔肝，养阴祛瘀。

方药：一贯煎合六味地黄汤加减。

当归15g     生地黄15g   北沙参15g     栀子20g  

白芍30g     赤芍15g     川楝子15g   枸杞子15g  

白茅根30g   牡丹皮20g   茜草20g     五味子15g  

枳实30g     山药15g     山茱萸15g   泽泻15g

茯苓15g     莱菔子30g   甘草6g

 7剂，水煎服，每次400ml，一日三次，饭前服。

二诊（2007年9月22日）服上方后，纳差、嗳气改善，口干、心烦、失眠有所缓解，双足踝水肿减轻，舌质紫暗，苔腻，脉弦细数。上方去白茅根、茜草，加鳖甲20g、丹参20g、川芎15g，7剂，水煎服。嘱低盐高蛋白饮食。

二诊（2007年10月10日）服上方后，诸症减轻，精神较前好转，腹胀大减轻，肋痛消失，余症均好转。B超提示：少量腹水，肝实质回声不均，呈结节状，肝脏缩小。继服上方3月，病情稳定。

[临证心得]

陈老师认为本证为肝肾阴虚，气滞湿阻，血瘀之候，为本虚标实，虚实互见，治疗较为棘手，方中用丹皮、丹参、川芎理气活血，加入鳖甲养阴软坚，用六味地黄丸滋阴补肾，加用北沙参、二冬、五味子益气养阴。

6) 瘀血阻络型

初诊（2007年10月15日）王某某，男，36岁，教师，剑阁县闻溪乡人。主诉：肝病史7年，胁下积块2年。患者7年前因单位体检发现乙肝大三阳，肝功正常，未于治疗。2年前发现右肋下积块，时有疼痛，多处求治，效果不佳。现症见腹大坚满，按之较硬，腹壁青筋显露，胁腹刺痛，面色晦暗，头颈胸壁可有蛛丝赤缕，朱砂掌，唇色紫褐口渴而饮水不能下，大便色黑，小便短赤，舌质紫有瘀斑，苔薄黄，脉细。肝功检查报告：HBｓ-Aｇ（+），HBｅ-Aｇ（+），HBｃ-Aｂ（+），ALT：153U/L，AST：142U/L，HBVDNA定量13.1×10^5IU/ml，A/G=46/32;血常规报告：WBC：12×10^9/L，PLT：54×10^9/L，HB：48g/L,RBC:2.3×10^12/L;B超提示：肝硬化，大量腹水，脾大（厚5.6cm，长15cm）。

陈老师辨证为：瘀血阻络

治法：活血化瘀，行气利水。

方药：调营饮加减。

当归15g     川芎15g     生地黄15g   赤芍15g  

三棱15g     大黄10g     延胡索15g   莱菔子30g

    葶苈子15g   莪术15g     白及15g    三七粉5g ^冲服 

阿胶15g^烊化   甘草6g

  7剂，水煎服，每次400ml，一日三次，饭前服。

二诊（2007年11月5日）服上方后，患者诉右胁疼痛减轻，面色好转，大便正常，积块略有缩小，上方加水蛭6g、鳖甲15g、党参20g以健脾益气，加强破瘀消积之力，14剂，水煎服。

二诊（2007年12月3日）服上方后，患者诉疼痛消失，有肋下几块缩小，质地变软，牙龈有少许渗血，无其他症状，效不更方，继续服用上方6月，肝功完全恢复正常。

[临证心得]

陈老师认为本证临床表现为本虚标实，虚实夹杂，在治疗中宜以扶正祛邪，活血通络，软坚散结，故用调营饮加减治疗。

四、鼓胀型典型案例

程某，女,38岁,旺苍县盐业公司职员，于2004年3月15日初诊,乙肝病史10余年,3年前经 CT诊断为结节性肝硬化,多方治疗无明显疗效,而后来我院求治于陈老。

症见面色晦暗无泽,巩膜有轻度黄染,肝区持续性胀痛,胀闷不适,精神极度疲乏，在川医诊断为肝肾综合征，经输液，保肝，利尿，健脾等中西药治疗三月无效。现面色晦暗，少气懒言，腹胀如蛙，肌肉消瘦，腹壁青筋显露，右肋疼痛难忍，口淡无味，不思饮食，尿少便秘，舌质淡红，苔薄白，脉沉迟。从肝气不舒，肝血瘀阻，脾胃虚弱，水气不化，谷气不运，水浊滞塞于中焦辨治，陈老给予疏肝解郁、化瘀止痛，健脾利湿法。肝功检查:谷丙转氨酶 265(2--40)IU ,谷草转氨酶192(2--40)IU,总胆红素72(2--25)IU,直接胆红素45(1--14)IU。

处方:

  柴胡15g     白芍15g     香附15g     川楝子15g  

延胡索15g   丹参15g     郁金香15g     青皮15g

鳖甲15g     大腹皮30g   山楂15g       神曲15g  

麦芽30g     鸡内金15g   茵陈30g       栀子20g

板蓝根30g   大青叶20g   蒲公英30g     地耳草15g

垂盆草15g   甘草6g

水煎服，两日一剂，一日三次，连服14剂。

二诊：

2004年4月12日，病人服药14剂后,胃痛胃胀略有减轻,右胁肋部疼痛有灼热感，食纳稍增，但觉腰困；舌质淡，苔薄黄，脉沉弦。上方柴胡加至25g以助疏肝解热之力。水煎两日一剂，连服20剂。肝功示:谷丙转氨酶184(2--40)IU ,谷草转氨酶125(2--40)IU ,总胆红素53(2-- 25)IU,直接胆红素31(1--14)IU。

三诊：

2004年5月22日，病人服药20剂后，腹胀、肝区疼痛明显减轻，食欲精神转佳。自诉视力模糊，舌质淡，苔薄白，脉沉弦。原方去柴胡、甘草，加夏枯草20g，菊花15g，金银花15g清肝明目。水煎两日一剂，连服16剂。肝功示:谷丙转氨酶124(2--40)IU ,谷草转氨酶76(2--40)IU ,总胆红素47(2-- 25)IU,直接胆红素23（1--14)IU。

四诊：

2004年6月23日，病人服药16剂后，诸症悉减，唯肝区

时有疼痛，肝肿大于胁下3cm，质硬，有压痛，精神食纳

均佳，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。此肝郁疏解、脾气健运

之象，唯肝血瘀阻，故使胁肋隐痛，陈老给予活血软坚，

理气止痛法。

处方:

当归15g        川芎15g     桃仁15g     红花12g  

赤芍15g        延胡索15g   郁金香15g   丹参15g  

鳖甲15g        龟板15g     青皮15g     蒲公英30g  

白花蛇舌草20g  半枝莲20g   虎杖15g     茵陈30g

山楂15g        神曲15g     炒麦芽30g   大腹皮20g  

甘草6g

      水煎服，两日一剂，一日三次，连服20剂。

肝功示:谷丙转氨酶 60(2--40)IU ,谷草转氨酶53(2--40)

IU,总胆红素31(2--25)IU,直接胆红素18(1--14)IU

2004年8月2日，病人来院复查

肝功示:谷丙转氨酶 36(2--40)IU ,谷草转氨酶29(2--40)

IU,总胆红素22 (2--25)IU,直接胆红素10(1--14)IU。均属正常。精神状态明显好转，腹水消失，体重增加，活动如常人。此后，以本方为基础，连续服用200多剂。

2006年7月，患者自行到川医复查，肝功已恢复正常；B超提示肝硬化脾大明显好转；CT诊断为肝纤维化，肝左右叶比例失调，肝表面不规则，脾略微肿大，无腹水。

服药期间基本停用保肝类西药，病人正常上班，经11年随访，未再复发，至今一切如常。

[临证心得]

本案为肝郁气滞，血瘀阻络，运化无权，水湿阻于中焦，气血水互结。陈天然老师认为治当疏肝理气、活血软坚、消水散结。本方重用活血化瘀之丹参、桃仁、红花、当归、郁金香、延胡索理气活血止痛，并佐以青皮破气，鳖甲、龟板软坚散结，柴胡疏肝解郁，大腹皮理气消水，蒲公英大青叶、板蓝根、茵陈、虎杖清热解毒。在治疗过程中，遵循“效不更方”原则，随证稍加减，终获良效。

五、难点与对策

难点之一：如何做到早期诊断及有效治疗，阻断或延缓肝硬化的进程

由于肝脏具有很强的代偿功能，早期临床表现多不明显，较轻，缺乏特异性乏力、食欲减退、消化不良、恶心、呕吐、右上腹隐痛、腹泻；早期体征不明显，肝常肿大，部分患者脾大，可有蜘蛛痣、肝掌；早期肝功能多在正常范围内或轻度异常；患者不注意、常常忽视。

中医药在改善临床政策，提高患者的生存质量及副作用较少等有优势，以辨证论治为基础，采用中医益气化瘀、清热解毒、健脾益气、利水消肿等治法，在早起阻断或延缓慢性肝炎、肝纤维化和防治肝硬化方面具有重要意义。

难点之二：如何纠正难治性腹水

所谓难治性腹水是指腹水反复发作或持续不退，经正规利尿剂治疗6周，仍无明显消退，这样的腹水治疗极为困难，西药常常采用利尿+扩容方法；自身腹水回收；腹腔穿刺放液；腹腔颈静脉分流术；淋巴液引流术；门腔静脉分流术。

中医用利水消肿，补气活血，软坚散结有一定优势。

现代药理研究表明：

1）改善肝功能，降低血清转氨酶的药物有垂盆草、地耳草、丹参、柴胡。

2）降低血清胆红素水平的药物有茵陈、栀子、大青叶、板蓝根。

3）改善白蛋白与球蛋白比例的药物有丹参、郁金香、桃仁、当归。

4）促进肝脏对白蛋白合成的药物有红人参、白术、肉桂、郁金、大枣。

5）促进肝细胞再生的药物有人参、黄芪、白术、淮山、当归、地黄、灵芝、枸杞子。

6）增强肝脏解毒功能的药物有猪苓、赤芍、泽泻、虎杖。

7）抗肝损害的药物有蒲公英、大黄、虎杖、栀子、黄芩。

六、预后与转归

本病的预后取决于病人的营养状况、有无腹水、有无肝性脑病、血清胆红素和白蛋白水平以及凝血酶原时间；还与病因、年龄及性别有关。肝硬化失代偿期，无论中、西医都视为难治之病，在治疗上缺乏行之有效、药到病除的措施，但两者都有各自的特点和优势，因而充分利用两种医药的所长，弥补两者之短，可以提高疗效。当出现明显的门脉高压及肝功能损害综合征，病的面貌已显而可见，即诊断明确，对西医而言，有病可辨；当然，对中医而言更是有证可辨，在此阶段，中西医药都有一定的优势。总的来说，在改善肝功能、退黄方面中医优势较高，在治疗门脉高压、腹水方面西医优势较多，因此最宜两者结合使用。

七、预防与调理

1）预防：①避免强烈精神刺激；②饮食勿饥饱失度，勿嗜酒或过食肥甘；③在南方疫区水田工作应采取防护措施；④患黄疸、积聚等病，必须及早加以治疗，防止病情迁延转化。

2）调理：①多休息，病人以卧床休息为主，如腹水较多，应取半卧位；②饮食，宜进低盐饮食。因食盐有凝涩助水之弊在尿量特别少的情况下，应给予无盐饮食。对有出血倾向的病人，忌食煎炸、辛辣 坚硬的食物，以防助热伤络；③保暖，防止正虚邪袭引起高热，而发生他变；④养神，要劝说患者安心静养，解除一切顾虑，以助正气胜邪。

八、食疗

1）冬瓜粥

带皮冬瓜80--100g，粳米100--150g。冬瓜洗净切成小块，粳米洗净。冬瓜、粳米同入锅内，加水1000ml左右，煮至瓜烂米熟汤稠为度。每天上、下午随意服食。

适用于臌胀证属寒湿困脾者。

2）山药桂圆炖甲鱼

山药片30g，桂圆肉20g，甲鱼1只(约重500g)。将甲鱼宰杀，洗净去杂肠，连甲带肉加适量水。与山药桂圆肉清炖至烂熟，吃肉喝汤。

  适用于臌胀证属肝肾阴虚者。

3）枸杞南枣煲鸡蛋

枸杞30g,南枣10g,鸡蛋2个。将枸杞、南枣加水适量文火炖1小时后，将鸡蛋敲开放入，再煮片刻成荷包蛋。吃蛋喝汤，每日2次。

适用于膨胀证属肝肾亏损，脾胃虚弱者。

4）鲤鱼赤豆汤

鲤鱼一条（约重500g），陈皮6g，赤小豆120g。鲤鱼去鳞杂洗净，加陈皮、赤小豆共煮以烂为度，可加适量白糖，吃肉喝汤，每周2～3次。

适用于膨胀证属寒湿困脾者。

5）猪腿赤豆汤

猪腿肉250g，赤小豆120g。共煮烂成浓汁，饮用1碗(约300ml)，再将肉与豆吃完，连用49日。

适用于臌胀证属寒湿困脾者。

    6）西瓜拌糖

西瓜750g,白糖适量。将西瓜加入白糖拌匀服食，每日1--2次，可连续食用1个月。

        适用于臌胀小便不利者。

7）烤牛脾

黄牛脾90g，仙人掌90g。将仙人掌纵切成二片不断，夹入牛脾，以木炭火烤熟，弃去仙人掌不用，只吃熟牛脾，每日1次。

适用于臌胀证属脾胃虚弱者。

    8）陈年蚕豆糖煎

蚕豆（数年旧豆最好）200g，红糖200g。先将蚕豆煮去壳，加入红糖文火煮烂食饮。

适用于膨胀脾胃虚弱者。

九、结语

鼓胀系腹部胀大如鼓而言，病因虽有多端，但病理总属肝、脾、肾三脏功能失调，气、血、水停聚腹中所致。临床辩证，应掌握标本虚实。必须注意病情向愈以后，还须抓紧时机，进行善后调理，培补正气以免反复。

    前人把它列为四大疑难证之一，说明本病在治疗上较为艰巨。

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