姓名:范某 性别:女 年龄:39岁 民族:汉族. 婚况:已婚 就诊时间:2014年4月15日 主诉:月经后期1年 。 现病史:缘患者1年前无明显诱因出现月经延后,未经任何治疗,现月经延后半月不定,腰膝酸软,神疲乏力,头晕,纳差。于今天特来我院门诊求治。 既往史:否认。 过敏史:否认其他食物及药物过敏史。 家族史:否认家族遗传病史。 月经婚育史:15岁3-5/26 2014-03-151 育有一女。 体 格 检 查 :T 36.6℃ P 76次/分 R 18次/分 BP:122/74mmHg 整体状况: 望神:神志清楚,精神萎靡,表情正常。 望色:面色淡白少华。 望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。 望态:体位正常,姿势自然,步态正常。 声音:语言清晰,语言强弱适中,无咳嗽,呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味:无特殊气味。 问诊:平素月经延后半月不定,腰膝酸软,神疲乏力,头晕,纳差。 舌象:舌质淡红,苔薄白。 脉象:脉沉细弱。 实验室检查:妇科彩超未见异常。 辨病辨证依据: 四诊合参,本病当属祖国医学之“月经后期”范畴,证属“气血两虚型”。缘患者素体虚,出现气血不足,则月经延后,色淡,气虚则清阳不升,出现神疲乏力,血虚不荣,出现面色少华,脾虚,脾不升清则纳差,头晕。舌质淡红,苔薄白。脉沉细弱均为气血两虚之征。 西医诊断:月经不调 中医诊断:月经后期 辩证分型:气血两虚 方药:当归补血汤加减 黄芪30g 当归15g 白术15g 党参30g 熟地黄15g 茯苓15g 白芍20g 川芎15g 三棱15g 益母草15g 牡丹皮15g 杜仲20g 鸡血藤30g 莪术15g 红花15g 续断20g 剂数:7付 煎服法:一日一剂,水煎取汁300毫升,一日三次,饭后服用,一次100毫升。 医嘱:保持情绪舒畅,饮食清淡富营养,适当运动。 2014年4月18日复诊;患者诉服药后头晕乏力症状有所缓解,仍未行经,效不更方,续补血调经,原方加减治疗。 黄芪30g 当归15g 白术15g 党参30g 熟地黄15g 茯苓15g 白芍20g 川芎15g 牛膝15g 益母草15g 泽兰15g 杜仲20g、鸡血藤30g 红花15g 续断20g 剂数:7付,煎服法:一日一剂,水煎取汁300毫升,一日三次,饭后服用,一次100毫升。 医嘱:保持情绪舒畅,饮食清淡富营养。 患者因气血亏虚不能按时充盈子宫,致月经后期而至,所以养血调经伍以适当疏肝益肾活血之品是为主要治法,经调只待时日,故守方而治可获效。 李云安整理
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