患者杜果，男，25岁，居民，于2013年8月8日初诊。

患者自述：1周前患者因与他人争吵后出现右上腹部疼痛不适，呈持续性胀痛，疼痛拒按，感胸闷气短、嗳气、纳差、腹胀，在当地医院做腹部彩超示：胆囊壁毛燥，考虑胆囊炎。血常规示：WBC:11.7×109/L； Gran%:80.6%；HGB：130g/L；RBC:5.7×1012/L；PLT：120×109/L.查体见全腹柔软，右上腹压痛，肝区叩击痛，墨菲氏征阳性，舌质红，苔黄腻，脉弦滑.         

病因病机：肝气郁结，情志抑郁，肝失调达，疏泄不利，气阻络痹而致胁痛。

病位：在肝胆，同时和脾胃肾有关系。

病性：属实证。      

中医辨病辨证依据（证侯分析）：患者青年男性，平素抑郁寡欢，喜叹息，肝主疏泄而喜调达，若情志不舒则肝气郁结不得疏泄，肝气阻于胁络而作痛；气多走窜游移故胀痛；气机不利，肝胃气逆，故腹胀、嗳气；病性属实故拒按；肝胃不和，则受纳运化失常，故纳食较差；舌质红，苔黄腻，脉弦滑为肝郁气滞、湿热内蕴之征。

中医诊断：胁痛

          肝郁气滞兼湿热内蕴            

中医治法：疏肝理气，予以"柴胡疏肝散"加减，具体中药如下:

竹叶柴胡 15g   香附 15g    枳壳 15g      白芍 30g

炒白术 15g    陈皮 10 g    广藿香 15g   木香15

延胡索15g    焦栀子 15g   黄芩15g      郁金 15g   

白豆蔻 15g    法半夏 15g  姜厚朴 15g    茯苓15g    

     鸡内金10g    法罗海15g   莱菔子30g   炒山楂20g

建曲20g     炒麦芽30g   甘草6g   

中药3付,每天一剂,水煎服,每日三次，每次100ml。 

方解：方中竹叶柴胡 、香附 疏肝行气，白术、陈皮、姜厚朴、茯苓健脾除湿，广藿香、白豆蔻芳香化湿，木香、枳壳、白芍、郁金、延胡索、法罗海行气止痛，鸡内金、炒山楂、建曲、炒麦芽健胃消食，焦栀子、黄芩清理湿热，甘草调和诸药。

中医调护：合理膳食，忌辛辣生冷及膏粱厚味，调情志.           

二诊：今日患者诉服前方后右上腹疼痛明显缓解，但仍然感腹胀、嗳气、纳差，精神、饮食、睡眠差，大便干燥，小便黄，肝区无叩击痛，墨菲氏征阳性，舌质红，苔黄腻，脉弦滑，今日继续予以中药"柴胡疏肝散"加减。具体中药如下:

竹叶柴胡15g    香附 15g     枳壳 15g     白芍 30g

姜厚朴 15g      茯苓 15g     砂仁15g     陈皮 10g

广藿香 15g      焦栀子 15g   黄芩 15g     郁金 15g  

白豆蔻 15g      槟榔15g     鸡内金10g  法罗海15g  

炒莱菔子30g    炒山楂20g    建曲20g    炒麦芽30g   

法半夏 15g      生大黄6g    炙甘草 6g   

中药3付,每天一剂,水煎服，每日三次，每次100ml。

方解：方中竹叶柴胡、香附疏肝行气，陈皮、姜厚朴、茯苓健脾除湿，广藿香、白豆蔻、砂仁芳香化湿，枳壳、白芍、郁金行气止痛，鸡内金、炒山楂、建曲、炒麦芽健胃消食，焦栀子、黄芩清理湿热，大黄泄热通便，槟榔行气消胀，甘草调和诸药。

中医调护：合理膳食，忌辛辣生冷及膏粱厚味，调情志.           

三诊：今日患者诉右上腹疼痛消失，感轻微腹胀，精神、饮食、睡眠可，大便通畅，小便正常，腹部软，无压痛，肝区无叩击痛，墨菲氏征阴性，舌淡红，苔薄白，脉弦，今日继续予以中药"柴胡疏肝散"加减，具体中药如下:

竹叶柴胡 12g   香附 10g    枳壳 10g   白芍 10g

炒白术 20g     姜厚朴 12g  茯苓 20g   陈皮 12g

广藿香 10g     焦栀子 10g  郁金 10g   白豆蔻 12g

法半夏 10g     法罗海15g   炒莱菔子30g 炒山楂20g  

建曲20g        炒麦芽30g   炙甘草 9g

中药3付,每天一剂,水煎服 ，每日三次，每次100ml。

方解：方中竹叶柴胡 、香附疏肝行气，白术、陈皮、姜厚朴、茯苓健脾，广藿香、白豆蔻芳香化湿，炒山楂、建曲、炒麦芽健胃消食，枳壳、白芍、行气止痛，甘草调和诸药。

中医调护： 合理膳食，忌辛辣生冷及膏粱厚味，调情志.     

                                                                                                                                                                                                        徐兴培整理