姓名：王某某       性别：女         民族：汉族

年龄：45岁        就诊日期;2014.6.22     节气：夏至前

主诉：颈前部结块肿大3月。

现病史：患者3月前发现颈前结块肿大，伴心慌心跳，发热，易汗出，咽部不适，经西医诊断，彩超检查示双侧甲状腺结节，甲状腺功能测定示T3、T4、升高，TSH降低，服用他巴唑1片tid，症状略缓，患者于今日求治于中医，现症见颈部肿大如樱桃大小，目略突，手微抖，心慌心跳，烦躁易怒，易汗出，咽干不适，颈无压痛，早晨起咽部有痰，异物感，咯痰不利，口干，鼻干，目胀痛，左眼皮跳，偶尔胸闷，皮肤干燥，纳可眠差，二便尚可，舌红苔黄，脉弦数。

既往史:无特殊。

望诊：面色如常，精神可，焦虑状，舌红苔黄。

闻诊：全身无异味。

脉诊：脉弦数。

实验室检查：甲状腺功能检测示T3、T4、升高，TSH降低。

中医诊断：瘿病（肝气郁滞化火，津凝痰聚，痰气搏结颈前）

西医诊断：单纯性甲状腺结节伴甲亢

病因病机及证候分析：患者平素性情急躁，痰气壅结于颈前，则见颈部结块肿大，咽部异物感，咽部不适，咯痰不利；情志不舒，肝气郁结，故胸闷，烦躁易怒；气郁化火灼津则口干，鼻干，皮肤干燥；肝火上炎，风阳内盛则目突，动风则手颤抖，眼皮跳；痰火扰心，心神不宁则心慌心悸，眠差；火热迫液外出则易汗出，舌红苔黄，脉弦数为肝郁化火，痰气壅结之象。

治则：清肝理气，化痰散结消瘿。

处方及方意分析：半夏厚朴汤合丹栀逍遥散加减治疗；方药:法半夏15g、厚朴15g、紫苏梗15g、茯苓15g、青皮20g、丹皮15g、栀子15g、柴胡15g、白芍15g、当归10g、香附15g、桔核20g、荔枝核20g、红花10g、莪术15g、麦冬15g、玄参15g、；方中用厚朴、青皮，柴胡、香附疏肝行气；白芍、当归养血柔肝；法半夏、浙贝母、茯苓、紫苏梗化痰散结，桔核、荔枝核行气散结；红花、莪术活血化瘀散结消瘿；玄参、麦冬养阴生津，化痰散结，全方共奏清肝理气，化痰散结消瘿之功。

        剂数：7剂

煎服法：水煎服,先将中药在砂锅内用水浸泡30分钟,水量以淹没药面为宜,大火熬开后小火熬15分钟,熬三遍混合后服,1日1剂

医嘱：饮食宜清淡，忌食辛辣刺激食物及海产品，，保持心情愉快，适当锻炼。

2014.6.27复诊：患者服药后心悸心跳略减，口干咽干不适症状减轻，余证同前，续用上方加减治疗，法半夏15g、厚朴15g、紫苏梗15g、茯苓15g、青皮20g、丹皮15g、栀子15g、柴胡15g、白芍15g、当归10g、香附15g、桔核20g、荔枝核20g、红花10g、莪术15g、麦冬15g、玄参15g、

酸枣仁15g、柏子仁15g，甲状腺功能亢进症在西医治疗基础上配合中药治疗，对缓解症状，稳定病情及缩短疗程均有一定疗效，治疗多以清肝理气，化痰散结消瘿之法随证加减治疗。

                                                                                                                徐兴培整理