姓名：白某某       性别：女              民族：汉族

年龄：47岁         就诊日期：2014.5.23   节气：小满后

主诉：夜寐不安心烦1年，加重10天。

现病史：患者1年前出现夜不能寐，心烦，眠中易醒，多梦易惊，经西医诊断为神经衰弱，服用调节神经功能药物治疗效不明显，后服用舒乐安定才能入睡，10天前病情加重，每晚服用2粒舒乐安定方能睡3、4个小时，且头昏脑涨，神疲倦怠，健忘，遂于今日来我院求治。现症见夜寐不宁，入睡困难，多梦易醒，心悸健忘，纳少，肢倦神疲，面色少华，月经量少色淡。舌质淡苔薄，脉细弱。

既往史：无特殊。

望诊：形体偏瘦，面色晄百，精神倦怠，舌淡，苔薄

闻诊：口中及身无异味。

脉诊：脉细弱

实验室检查：未做

中医诊断：不寐（心脾两虚，心失所养，神无所依）

西医诊断：神经衰弱

病因病机及证候分析：患者素体较弱，心脾两虚，阴血亏损、心失所养，故夜寐不宁，入睡困难，多梦易醒；血虚脑失充养，髓窍空虚，则健忘；脾虚失于健运，化源不足，不能充养四肢，则纳少，肢倦神疲；气血生化不足则面色少华；气血不足，胞宫不能充溢则月经量少，经色淡，舌质淡苔薄，脉细弱为心脾两虚，气血不足之征。

治则：补养心脾，宁心安神。

处方及方意分析：归脾汤加减；党参18克，黄芪30克，白术15g、当归15克，远志10克，茯苓15克，龙眼肉10克，木香10g，炒酸枣仁25克，柏子仁15g，鸡血藤20g，白芍15g,合欢皮15克，大枣5枚。方用党参、白术、茯苓，甘草健脾益气，助生化之源；黄芪、当归益气养血，养心安神；龙眼肉，大枣和中养血安神，木香行气和中，酸枣仁，柏子仁，合欢皮养心安神，宁心定惊,鸡血藤、白芍养血活血调经，全方共奏健脾养血，宁心安神之功。

   剂数：7剂

煎服法：水煎服,先煎酸枣仁半小时，再将其余中药放在砂锅熬开后小火熬20分钟,熬三遍混合后服,1日1剂。

医嘱：饮食宜清淡有营养,应注意精神方面的调摄，喜怒有节，心情舒畅。 睡前不宜饮浓茶、咖啡、酒等兴奋刺激之品。 养成良好的生活规律，适当参加体力劳动和体育锻炼，如进行气功、太极拳等锻炼。

2014.5.30复诊：患者服药后诸症均有所缓解，效不更方，续用前方治疗，党参18克，黄芪30克，白术15g、当归15克，远志10克，茯苓15克，龙眼肉10克，木香10g，炒酸枣仁25克，柏子仁15g，鸡血藤20g，白芍15g,合欢皮15克，大枣15g，建曲15g，龙骨30g，7剂，煎服法及注意事项同前，随证加减。

                                                                                                      罗志强整理