摘要：陈天然主任医师认为：哮喘急性发作时的病理变化为“伏痰”遇感引触，痰随气升，气因痰阻，搏结气道而发为哮喘。临证时分发作期(冷哮证、热哮证、湿热哮喘证)和缓解期(肺脾气虚证、脾肾阳虚证)来治疗。对于难以控制的哮喘，多是宿痰入络所致，常选用全蝎、地龙等虫类药。

    关键词：哮喘  病因病机  辨证分型论治  名老中医经验  陈天然

    中图分类号：R249    文献标识码：A    文章编号：lOOO—3649(2010)09—0007—02

陈天然主任中医师系全国第三批继承老中医专家学术经验指导教师，师从川北名医王柄如先生，精于内科杂病，善治疑难病证。笔者是陈天然老师学术思想继承人，随师学习多年，获益匪浅，现将陈天然老师治疗哮喘的经验简介如下。

1  对病因病机的认识

哮喘是一种发作性的痰鸣气喘疾患，发时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。它是严重危害人类健康的常见病、多发病，也是一个难治病。本病的病机，《素问·太阳阳明论》曰：”犯贼风虚邪者，阳受之则人六腑，阴受之则人五脏，其身热不时，上为喘呼。”明确指出了感受外邪是本病的主要病因。汉·张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇中指出： “膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰痛，目泣自出，其人振振身如晌剧，必有伏饮。”又在《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》云：  “咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”指出了哮病发作时的特征及治疗，并从病理上将其归属于痰饮病的“伏饮”证。  《丹溪心法·哮喘》：“哮喘必用薄滋味，专主于痰。”《景岳全书·喘促》曰：“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘。”清·李用粹《证治?正补·哮病》：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者结合，闭柜气道，搏击有声，发为哮病。”陈师认为，本病的病因主要有：外邪侵袭，饮食不当，七情内伤，脏气虚弱等，这些病因，导致痰浊、水饮、瘀血、气滞、湿热、火郁等邪实的形成；或产生气虚、阳虚、阴虚、气阴两虚、阴阳两虚等本虚体质。本虚与邪实是病理结果，又可成为继发病因而致哮喘发生。其中， “痰、瘀、虚”最为重要。发作时的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促。

2  辨治分型论治

2．1  发作期

2．1．1  冷哮证  喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳痰稀白，面色晦滞，口不渴，或口渴喜热饮，或有恶寒、发热、身痛，舌质淡．苔白滑，脉浮紧。治宜宜肺散寒，化痰平喘。常用射干麻黄汤加味：麻黄15g，射干15g，细辛5g，五味子log，紫菀15g，款冬花15g，制半夏15g，茯苓15g，陈皮15g，苏子15g，葶苈子15g，生姜log，丹参15g，甘草3g。喘甚而难以控制者加全蝎6g，僵蚕log。若表寒里饮，寒象较甚者，可用小青龙汤加减。   

2．1．2  热哮证  喉中哮鸣有声，气促息涌，胸膈烦闷，呛咳阵作，痰黄粘稠，面红，伴有发热，心烦口渴，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治宜清热宣肺，化痰定喘。常用麻杏前胡饮(经验方)：炙麻黄log，杏仁15g，前胡10g，制半夏10g，黄芩15g，浙贝母10g，苏子15g，葶苈子15g，百部15g，炙桑白皮

15g，桔梗15g，瓜蒌壳15g，生石膏30g，地龙15g，丹参15g，甘草3g。

2．1．3  湿热哮喘证  喉中哮鸣有声，气喘胸满，痰多而稠粘，痰白或黄，胸中发满，脘胀纳呆，身体酸倦，咽喉不利，兼有低烧晡热，小便色黄，大便粘腻不爽，苔白腻，脉濡。治宜宣肺除湿，芳香化浊，化痰平喘。常用麻杏三仁汤(经验方)：炙麻黄log，杏仁15g，苡仁15g，白蔻10g，石菖蒲15g，藿香15g，厚朴15g，茵陈15g，黄芩15g，连翘15g，射干15g，浙贝母log，滑石15g，甘草3g。

2．2  缓解期

2．2．1  肺脾气虚证  气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠乏力，食少便溏，舌质淡，苔白，脉细弱。治宜健脾益气，补土生金。常用补中益气汤、三子养亲汤加味：红人参15g，黄芪15g，当归15g，法半夏15g，茯苓15g，陈皮15g，白术15g，升麻5g，柴胡

5g，苏子15g，白芥子15g，炒莱菔子30g，丹参15g，甘草3g。

2．2．2  脾肾阳虚证  平素短气息促，动则为甚，吸气不利，心慌，脑转耳鸣，腰酸腿软，劳累后哮喘易发，畏寒，肢冷，自汗，下肢欠温，小便清长，舌质淡，脉沉。治宜健脾补土，补肾摄纳。常用金匮肾气丸加减：熟地24g，山药12g；山茱萸12g，茯苓10g，党参10g，黄芪15g，法半夏15g，陈皮10g，补骨脂15g，胡桃仁15g，丹参15g，甘草3g。3  用药体会

3．1  治咳喘不离麻杏不忘四子  麻黄功效为发汗解表，宣肺平喘，利水消肿。由于炮制方法不同，其作用有别，生用在于发汗解表，蜜炙用在于宣肺平喘止咳，佐杏仁之苦降，不仅协助麻黄平喘且能开泄肺气，助麻黄以逐邪，麻黄性刚强，杏仁性柔润，两药合用，刚柔相济，有增强平喘止咳之功效。据现代药理研究麻黄含麻黄碱及伪麻黄碱，有缓解支气管平滑肌痉挛的作用”，。四子指三子养亲子汤(苏子、白芥子、莱菔子)和葶苈子。三子养亲汤降气消痰，葶苈子有泻肺平喘，利水消肿的作用。陈师凡遇咳喘气阻，痰涎壅盛，而舌苔腻者均于辨证方中加用四子。

3．2  补肾常用补骨脂与胡桃仁  补骨脂能补相火以通心火，暖丹田，壮元阳，纳气平喘；胡桃仁能通命门，补肾温肺润肠，两药合用，温肾纳气，有“木火相生”之妙，使精气内充，血脉通调，则脾肾阳虚诸证自愈。有报道补骨脂有支气管解痉作用，对豚鼠完整气管的解痉率为63．8％，临床上止喘近期有效率81．8％[2)。

3．3  重视虫类药的应用  对于难以控制的哮喘，多是宿痰人络所致，宿痰人于肺络之证，病根较深，故一般的宣肺、祛痰、平喘、降气之品，难以奏效，而用虫类通络法，松解肺络，促其宿痰排除，常收顿挫喘咳之效。常选用全蝎、地龙、僵蚕、蜈蚣等。

3．4  倡导活血化瘀的应用  近代医家倡言瘀血是哮喘发作的重要病理因素”，，陈老师也赞同此观点。在临床上，无论何种证类的哮喘患者，均可适当配伍活血化瘀药，对提高临床疗效有一定的帮助，常选用川芎、丹参、桃仁、红花等。

    参考文献

    [1]  雷载权．  中药学[刚．上海：上海科学技术出版社，1995：29

    [2]  金明渊．上海地区名老中医临床特色经验集(Ⅱ)[M]．上海：上海科技教育出版社，1992：74

[3]  周仲瑛．  中医内科学[M]．北京：中国中医药出版社，2003：89

                                                                                                                                                              李云安整理