陈天然主任中医师，系全国第三批继承老中医专家学术经验指导教师。师从川北名医王丙茹先生，精于内科杂病，善治疑难病证。笔者是陈天然学术思想继承人，随师学习多年，获益匪浅。现将陈天然老师治疗慢性肺源性心脏病(以下简称肺心病)的经验简介如下。 1 对临床症状和病因病机的认识 肺心病是严重危害人类健康的常见病、多发病，病程长，反复发作。我国肺心病绝大多数的患者主要是慢性支气管炎并发肺气肿发展而来。临床上主要表现为咳嗽、咳痰、喘息、心悸、水肿、紫绀或神昏谵语等症状体征。肺心病当还未出现呼吸衰竭时，临床上主要是咳、喘两症，并有不同程度的肺气肿改变。与中医学关于肺胀的记载相符。(灵枢·胀论》篇说：“肺胀者，虚满而喘咳。” 《金匮要略》指出：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状。”肺心病有右心功能不全时，常见气急、水肿、觜绀、肝脏肿大等症状和体征，与中医学关于“支饮”的记载亦颇相似，《金匮要略·痰饮咳嗽病》篇指出：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”“隔间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑……”心·下痞坚是右心衰竭肝脏大的临床表现。 陈师认为病变首先在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，主表，故外邪从口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，导致肺气宣降不利，上逆而为咳，升降失常则为喘，一般说来，此时以咳嗽为主。外感咳嗽，若失治或治之不当，日久不愈，耗伤肺气，肺气既虚，营卫不固，易于复感外邪，乃反复发作，迁延不愈。若肺病及脾，子耗母气，脾失健运，则水湿内停，酿湿生痰，上干于肺，发生痰、咳、喘。一般来说以咯痰为主，肺脾久病不愈，再传于肾，肾主水，如肾虚不能制水，可使水湿停聚而成痰饮，痰饮上犯则使肺气壅遏而生咳、喘、咯痰。肺不主气，肾不纳气，可致气喘日益加重，吸人困难，呼吸短促难续，动则更甚，一般来说，此时以动则气喘为特点。肺与心脉相通，肺气辅佐心脏运行血脉，肺气虚影响血液的循环，血脉瘀阻而累及于心，肺、脾、肾三脏的气(阳)虚可导致心气(阳)虚。心气(阳)不足，则血流不畅，血不利则为水，阳虚可致水肿，临床上常见心悸、气短、胸闷、水肿、紫绀等症状。一般来说，此期以水肿为特点，水肿的形成与肺失通调水道，脾失运化转输，肾失蒸化开合及膀胱气化无权，三焦水道不畅有关，电与血瘀有关，血瘀可使水道不畅而生水肿，总之从肺—脾—肾—心的传变过程，是一个肺气肿逐渐加重的过程，也是一个从不累及到逐渐累及心血管而发展为肺心病的过程。综上所述，肺心病病理特点为：早期以痰浊为主，渐而痰瘀并见，终至痰浊、血瘀、水饮错杂为患。 2辨证分型论治 临床分痰浊壅肺、痰瘀阻肺、痰瘀蔽窍、阳虚水泛、肺肾气虚5型。 2．1 痰浊壅肺型 多见于肺心病早期，临床表现为咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫，短气喘息，稍劳即著，胸部膨满，面色青黯，倦怠乏力，舌质黯淡，苔浊腻。治宜化痰降气，宜肺平喘。常用麻杏前胡饮(经验方)：炙麻黄Iog，杏仁10g，前胡10g，法半夏10g，黄芩15 g，紫菀15 g，浙贝母10g，苏子10g，白芥子10g，炒莱菔子30g，葶苈子10g，亦芍药15g，茯苓15g，陈皮10g，甘草3g。若痰从寒化为饮，外感风寒诱发，喘咳痰多，呈白泡沫，见表寒里饮者，宗小青龙汤之意，改炙麻黄为生麻黄，加桂枝、细辛、干姜散寒化饮；痰热内盛，痰黄，黏稠不易咯吐者加生石膏、鱼腥草、炙桑白皮、瓜蒌皮、海浮石等清热滑痰利肺；痰热伤津，口干舌燥加芦根、天花粉、知母、麦门冬等以生津润燥。 2．2 痰瘀阻肺型 多见于肺心病中、晚期。临床表现为咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞，面色灰白而黯；唇甲紫绀，舌质黯或黯紫，舌下静脉增粗，苔腻或浊腻，脉弦滑。治宜涤痰祛瘀，泻肺平喘。常用桃红四物汤合二陈汤加减：桃仁log，红花6g，川芎10g，当归10zt生地黄15g，赤芍药15g，法半夏15g，茯苓15g，陈皮15s，炙麻黄10g，杏仁10g，苏子10g，炒莱菔子30g，葶苈子10g，白芥子10g，甘草3g。 2．3 痰瘀蔽窍型 多见于肺性脑病阶段。临床表现为咳嗽，气喘，唇甲紫绀，神志恍惚，谵妄，或表情淡漠，嗜睡，昏迷或抽搐，舌质黯红或淡紫，苔白腻或淡黄腻。治宜涤痰开窍息风，佐以化瘀。常用涤痰汤加减：茯苓15g，陈皮15g，法半夏15 g，竹茹15g，制天南星10g，枳实10g，石菖蒲15g，远志10g，郁金10g，丹参15 g，红花6 g8，制水蛭5g，甘草3g。 2．4 阳虚水泛型 多见于肺心病中、晚期以右心功能不全为主。临床表现为咳嗽，气喘，水肿，心悸，气短不能平卧，尿少，怕冷，口唇紫绀，舌质紫绛，苔白腻，脉沉虚数或结代。治宜温中化饮，利水，佐以活血化瘀。常用真武汤、五苓散、己椒苈黄汤加减：制附子10g，白芍药15 g，茯苓20g，白术15g，猪苓15g，泽泻15g，桂枝6g，葶苈子15g，椒目10g，炙麻黄10g，杏仁10g，益母草15g，防己10g，丹参15 6，甘草6g。 2．5 肺肾气虚型 多见于肺心病缓解期以肺功能不全为主。临床表现为咳嗽，气短，活动后加重或有少量泡沫痰，腰酸腿软，或畏寒肢冷，舌质淡，苔薄白，脉沉细。治宜益肺补肾，佐以活血化瘀。常用补肺汤加减：人参10g，黄芪15g，熟地黄10S，五味子15g，补骨脂10g，枣皮10g，罂粟壳6g，炙紫菀15g，炙款冬花15g，炙桑白皮15g，丹参15g，甘草3so或用冬病夏治方(经验方)：黄芪50g，白术50g，防风10g，补骨脂50g，枣皮30g，熟地黄50g，胡桃仁50g，生水蛭10S，紫河车1个。研细炼蜜为丸，每次5g，每日2次服。 3 治疗用药特点 3．1 重视活血法的应用 肺心病病机复杂，痰、瘀、虚等交互错杂难辨，总的说来为本虚标实之病。但总是不同程度存在着血脉瘀阻的病理现象，临床上表现出一系列的瘀血症状和体征。无论在皋性发作期或缓解期均可见胸闷，气短，舌质青紫，舌边瘀斑，唇甲青紫，胁下痞块等瘀血征象，血液流变学“黏、浓、聚”的特点，所以活血化瘀法贯穿疾病的始终。陈师认为活血法有提高心脏的工作效率，扩张肺血管，减轻肺动脉高压，改善重要脏器的血流供应，改善微循环，降低血黏滞性，抗血栓形成和抗缺氧等作用。对肺心病的主要病理变化均有显著的治疗作用，瘀血表现不明显，用丹参、赤芍药、桃仁等，瘀血较重用红花、水蛭、鳖甲、穿山甲等。 3．2 冬病夏治 肺心病常冬季发作，夏季缓解，缓解期的主要矛盾为肺肾气虚，本虚邪微。陈师在夏秋季未发作时，常嘱患者服用冬病夏治方1-2个月。经临床观察：该方有增强体质，提高机体免疫功能的作用，减少急性发作。 3．3 用药心得 3．3．1 治咳喘不离麻杏不忘四子 麻黄功效为发汗解表，宣肺平喘，利水消肿，由于炮制方法不同，其作用有别，生用在于发汗解表，蜜炙用在于宣肺平喘止咳，佐杏仁之苦降，不仅协助麻黄平喘且能开泄肺气，助麻黄以逐邪，麻黄性刚强，杏仁性柔润，两药合用，刚柔相济，有增强平喘止咳之功效。据现代药理研究麻黄含麻黄碱及伪麻黄碱，有缓解支气管平滑肌痉挛的作用”[1]。四子指三子养亲汤(苏子、白芥子、莱菔子)和葶苈子。三子养亲汤降气消痰，葶苈子有泻肺平喘、利水消肿的作用。陈师谓葶苈子为泻肺强心之佳药，据现代药理研究有强心甙的作用，能使心肌收缩力增强，心率减慢，对衰弱的心脏可增加输出量，降低静脉压”]。常用量10—15g或用葶苈子颗粒，每次3g，每日3次开水冲服。陈师凡遇咳喘气阻，痰涎壅盛，而舌苔腻者，均于辨证方中加用四子。 3．3．2 补肾常用补骨脂与胡桃仁 补骨脂能补相火以通心火，暖丹田，壮元阳，纳气平喘，胡桃仁能通命门，补肾温肺润肠，两药合用，温肾纳气，有“木火相生”之妙，使精气内充，血脉通调，则脾肾阳虚诸证自愈。有报道补骨脂有支气管解痉作用，对豚鼠完整气管的解痉率为63．8％，临床上止喘近期有效率81．8％2[2]。 3．3．3 补气常用人参与紫河车 《用药法象》曰：“人参甘温，能补肺中元气；肺气旺则四脏元气皆旺，精自生而形自盛，肺主诸气故也。”紫河车，陈师谓补气血阴阳之佳品。 现代药理研究紫河车含有多种抗体及干扰素，具有免疫作用，能增强机体抵抗力[1]，人参能兴奋垂体—肾上腺皮质系统，提高应激反应能力，有抗疲劳，增加机体免疫功能等多种作用[1]。两药合用，补气之力宏，能提高机体防病能力，减少疾病的发作。 3．3．4 敛肺常用诃子与罂粟壳 诃子和罂粟壳均为酸涩药，有敛肺止咳的作用。医家多应用于虚证、脱证、病久者，而初病、实病、暴病，或正气已虚，邪实未去者，当先攻其邪，不可误用涩药，以免闭门留寇。陈师认为，问题的关键不在于使用涩药的早、晚，而在于如何使用涩药，《伤寒论》中的小青龙汤能解表化饮，用于肺有痰饮兼感风寒的病证，方中收涩药物五味子半升，白芍药3两，剂量并不少于发散之麻黄3两、桂枝3两，这种收与散相配伍的方法，赢得了后世的称赞。所以说，陈师在疾病的早期，见患者咳嗽较剧烈时，多用之，未见有恋邪之弊，反而对缓解患者的咳嗽等症状有益处?只要配伍得当，不论在疾病的早、晚均可使用，常用量均为5—15g。 参考文献 1 雷载权．中药学．上海：上海科学技术出版社，1995．29，245，278，299 2 金明渊．上海地区名老中医临床特色经验集(n)．上海：上海科技教育出版社，1992．74 李云安整理
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