本院陈天然副主任中医师，系四川省第二批继承老中医专家学术经验指导教师。师从川北名医王丙茹先生，精于内科杂病，善治疑难病症。笔者是陈天然学术思想继承人，随师学习多年，获益匪浅。现将陈天然老师治疗臌胀的经验简介如下

1  对病因病机的认识

    臌胀多见于现代医学所称之肝硬化腹水，为难治疾病。本病的病机，《素问·阴阳应象大论》认为是“浊气在上”。隋·巢元方在《诸病源候论》一书中云：“此由水毒气结聚于内，令腹渐大，动摇有声……名水蛊也。”当时已认识到蛊胀的病因是水中有虫，侵人人体为患。朱丹溪在《丹溪心法·臌胀》中指出：“七情内伤，六淫外侵，饮食不节，房劳致虚，……湿热相生，遂成胀满，经曰臌胀是也。”陈师认为，本病的病因主要有：酒食不节，情志所伤，血吸虫感染，及其它疾病转变等。其病机为肝脾肾三脏受病，气、血、水、瘀积于腹内，导致腹部日渐肿大，而成为臌胀。其中肝气郁结，气滞血瘀，遂致脉络壅塞，这是形成臌胀的前提。“见肝之病，知肝传脾”，脾脏功能受损，运化失职，遂致水湿停聚，这是形成臌胀的一个基本因素。再就是肾脏的气化功能受损，不能蒸化水液，而使水湿停滞，这是病情加重，日久难愈的重要因素。所以说臌胀起源于肝，形成于脾，加重于肾，从肝一脾一肾转变，反映了病情由轻到重的过程。

2  辨证分型论治

临床分肝郁脾虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、肝脾血瘀4型。

2．1  肝郁脾虚型  多见于肝硬化初期，腹水量不多。临床表现为面色苍黄或晦暗而无光泽，体倦乏力，腹胀纳呆，两胁胀痛，小便短少，大便通调或次多量少，舌苔白腻，脉弦。

柴胡疏肝散合五苓散加减；柴胡12g，香附128，枳壳10g，赤芍15g，川芎10g，茯苓15g，猪苓15g，泽泻15g，苡仁30S，炒白术30g，楂曲(各)15g，白茅根30g，莪术10g，甘草3g。

    若脾虚甚者加党参、黄芪；湿阻化热加山栀、虎杖、茵陈等。

2．2  脾肾阳虚型  多见于肝硬化中、晚期，腹水量多。临床表现为腹大胀满不适，早宽暮急，畏寒肢冷，面色萎黄或白，脘闷纳呆，或有下肢浮肿，或有阳痿，大便溏泄，小便短少不利，舌质胖、淡紫，舌苔厚腻或呈白滑，脉象沉迟或沉弦缓。

    实脾饮加减：焦白术30g，木瓜log，广木香10g，大腹皮158，草果10g，干姜10g，制附片15g，厚朴15g，泽泻15g，茯苓15g，猪苓15g，商陆10g，甘草3g。

    若以肾阳虚为主，合肾气丸加减；气虚息短者，可加黄芪、党参。

2．3  肝肾阴虚型  多见于肝硬化中、晚期，大都属于阳伤及阴或素体阴虚，或出血过多，或因过多攻下而致阴伤者。临床表现为腹大胀满，面颊部鼻准部多血缕、血痣，牙宣出血，鼻时衄血，口干唇燥，五心烦热，小便短少，舌质红绛，苔少或无，或裂纹，脉弦细数或弦细。

    阴虚臌胀方(经验方)：太子参15g，女贞子30g，旱莲草30g，石斛15g，山药30g，苡仁30g，jC沙参30g，枸杞20g，白茅根30g，生白术30g，猪苓15g，泽泻15g，丹参15g，鳖甲20g，甘草3g。

    若兼有阴虚发热，加地骨皮、银柴胡、白薇等。

2．4  肝脾血瘀型  多见于肝硬化早期，腹水量不多。临床表现为肝或脾肿大，有或无蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张；或见肝硬化中、晚期经治疗腹水明显消退，仅表现为肝或脾肿大；或见肝硬化脾切除门脉断流(或分流)术后；舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，舌下静脉怒张，脉沉弦或弦涩。

    常用大黄廑虫丸加党参、黄芪、鳖甲。

3  用药体会

    (1)陈师根据仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”的理论，提出实脾是治疗本病的基本原则，实脾即健脾补气。喜用参、芪，重于白术。参、芪健脾益气，白术健脾利水消肿。白术剂量一般在30g以上。白术因炮制方法不同，其作用有别，如舌苔粘腻，为湿盛，白术宜炒焦用；舌红苔少者，白术宜生用。焦用可以香燥化湿，生用可以柔养生津。近代药理研究证实，白术具有增加白蛋白，纠正白蛋白与球蛋白比例，并有显著持久的利尿作用，又能促进钠的排出。纵观白术的药理作用，符合现代医学对肝硬化腹水的治疗原则，两者不谋而合，经临床证实确有良效。

    (2)结合辨病，参用解毒。临床上臌胀病多由肝炎病毒引起，在疾病缓解期(如腹水明显消退，精神尚可)，可以辨证加用虎杖、板蓝根、半枝莲、白花蛇舌草、土茯苓清热解毒以抗肝炎病毒。若转氨酶升高，可以辨证加用有降酶作用的五味子、枸杞、垂盆草、蒲公英、夏枯草等。

    (3)腹胀是病人最痛苦的症状。对于体质较实，腹水量大，绷胀难忍，小便极少者，可用邓铁涛腹水方(用等量之甘草，煎浓汁浸泡已打碎之甘遂，共泡?2小时，去甘草汁，将甘遂晒干，研为细末，每服1～2g，用肠溶胶囊装吞，于清晨用米粥送服)或配合西药利尿。